精選工傷勞動爭議仲裁申請書「范本」
導語：從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系到本單位重大利益的。下面是云范文為大家整理的關于:工傷仲裁申請書，希望對大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關的知識，請關注文書幫!
工傷仲裁申請書【方案一】：
申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號： ,住 。
被申請人：湖北 工業有限公司，住所地： 。 仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。 3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。
事實及理由：
2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發后被申請人才與我補簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發生后，申請人被送到 醫院進行治療，經過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。后經 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發生后，被申請人僅支付申請人住院醫
療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
市人事勞動爭議仲裁委員會
申請人： 2015年7月10日
附件：
1、《賠償明細》一份;
2、2014年《湖北省道路交通事故損害賠償標準》一份; 3、湖北省人力資源和社會保障廳 <關于做好工傷保險待遇 支付等工作的意見>
4、《中華人民共和國勞動合同法》第46條、第82條
賠償明細
注：1、2300元為申請人月平均工資;
2、38720元為湖北省2014年職工年平均工資; 3、1500元為申請人年終獎金。
《湖北省道路交通事故損害賠償標準》
(2014年度)
湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統計局和國家統計局湖北調查總隊共同發布2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標準》，新標準將自2014
湖北省人力資源和社會保障廳 <關于做好工傷保險待遇
支付等工作的意見>
鄂人社規〔2012〕2號
各市、州、直管市、神農架林區人力資源和社會保障局：
為貫徹實施《中華人民共和國社會保險法》和國務院新修訂的《工傷保險條例》，切實保障工傷職工合法權益，經研究，在《湖北省工傷保險實施辦法》修訂前，就工傷保險待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執行。
一、一次性工亡補助金。因工死亡職工的一次性工亡補助金(亦稱因工死亡補助金)，其標準為工傷發生時上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險基金支付。根據國家統計局公布數據，全國城鎮居民人均可支配收入2010年度為19109元、2011年度為21810元。
二、住院伙食補助費。工傷職工住院治療工傷(含工傷康復治療)期間的伙食補助費，標準為每人每天15元，從工傷保險基金支付。 三、跨統籌地區就醫的交通、食宿費。經醫療機構出具證明、工傷保險經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，從統籌地區至治療所在地區的交通費，按照火車硬臥價格標準據實報銷;該區間未開通鐵路客運的，按照長途公路客運標準據實報銷;特殊情況經統籌地區工傷保險經辦機構批準，可乘坐航空交通工具，按普通艙標準據實報銷。入院前的待床期，可報銷不超過3天(含3天)的食宿費用，伙食補助標準為每人每天15元，住宿標準最高不超過每天150元，憑發票據實報銷，所需資金從工傷保險基金支付。住院治療期間的住宿費不得重復報銷。
四、一次性工傷醫療補助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的
職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，標準為8至18個月的所在統籌地區上一年度職工月平均工資，其中，五級為18個月、六級為16個月、七級為14個月、八為級12個月、九級為10個月、十級為8個月。
五、一次性傷殘就業補助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金，標準為8至34個月的所在統籌地區上一年度職工月平均工資，其中，五級為34個月、六級為28個月、七級為20個月、八級為16個月、九級為12個月、十級為8個月。
傷殘職工解除或者終止勞動關系時距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業補助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;兩年以上(含兩年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。
六、上述標準自2011年1月1日起執行。2011年1月1日至今已支付的工傷保險有關待遇未達到上述標準的，差額由工傷保險經辦機構和(或)用人單位分別予以補齊。
湖北省人力資源和社會保障廳 二○一二年四月二十日
《中華人民共和國勞動合同法》摘要
第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應當向勞動者支付經濟補償：
(一)勞動者依照本法第三十八條規定解除勞動合同的; (二)用人單位依照本法第三十六條規定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協商一致解除勞動合同的; (三)用人單位依照本法第四十條規定解除勞動合同的; (四)用人單位依照本法第四十一條第一款規定解除勞動合同的;
(五)除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續訂勞動合同，勞動者不同意續訂的情形外，依照本法第四十四條第一項規定終止固定期限勞動合同的;
(六)依照本法第四十四條第四項、第五項規定終止勞動合同的;
(七)法律、行政法規規定的其他情形。
第八十二條 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資。
用人單位違反本法規定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資。
工傷仲裁申請書【方案二】：
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區廠(性質 個體)
業主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于2006年7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字(2006)144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。2007年1月21日，“唐勞社傷險認決字【2006】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。2007年3月22日，“唐勞(工傷)鑒(初)字【2007】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
區勞動仲裁委員會
申請人：
2007年4月11日